考量到長照將帶了大量的負擔,你是不是有在失能險與長照險之間猶豫?你不孤單,很多人都對這兩種相似的險種感到困惑,這篇文章將帶你了解失能險與長照險的定義與理賠方式、理賠金給付方式的差異,並對個險種進行比較,最後安睿宏觀的理財規劃顧問也會針對這兩種險種作出建議。
失能險與長照險的差異:理賠條件與理賠金給付方式比較

失能險與長照險的差異:理賠條件與理賠金給付方式比較

你會從這篇文章得到什麼?

考量到長照將帶了大量的負擔,你是不是有在失能險與長照險之間猶豫?你不孤單,很多人都對這兩種相似的險種感到困惑,這篇文章將帶你了解失能險與長照險的定義與理賠方式、理賠金給付方式的差異,並對個險種進行比較,最後安睿宏觀的理財規劃顧問也會針對這兩種險種作出建議。

高齡化社會長照需求下的兩個選擇「失能險」與「長照險」

國際上將65歲以上人口佔總人口比率達到20%時,稱為超高齡社會,而根據國發會資料,目前台灣已有6個縣市達到這個比率,表示全台已超過4分之1的縣市進入超高齡社會,首當其衝的影響就是長期照護的需求,如何擁有良好品質的長照服務,成為目前現代社會的重要議題。 

現代社會中,民眾通常會選擇購買失能險或長照險來轉移長照風險,但是顧問在諮詢的過程中,常會碰到客戶分不清這兩種保險有何差別,以及預算有限的情況應該優先要買哪一種等等問題,因此本文將介紹兩種保險的理賠依據、給付方式,提供給想購買失能或長照險的人一些參考。 

什麼是失能險?失能險理賠條件特點

「失能險」過去以「殘廢險」稱呼,顧名思義就是理賠因疾病及意外造成的失能,導致生活受到影響的風險。

失能險的理賠條件,是依照失能等級表,總共11級80項目,依不同失能等級提供對應的失能保險金,理賠給付方式為長期且分期給付,以提供失能者家庭持續性的幫助。 

什麼是長照險?長照險理賠條件特點

「長照險」則為傳統的「長期照顧險」的縮寫,過去以「長期看護保險(長看險)」稱呼,顧名思義就是用分擔因為疾病、意外、老化、導致生活無法自理需要人看護的風險。

長照險理賠條件上,是由醫師根據「巴式量表」或其他臨床專業評量表診斷判定達一定時間以上,以六項日常生活自理能力(進食、移位、如廁、洗澡、平地走動、更衣)持續擁有三項(含)以上之障礙,使得申請長照險理賠。 

失能險與長照險的理賠條件比較

兩者的差別,在於失能險的判斷較為客觀、明確,依據失能等級表之項目論述,符合該狀態的就予以理賠,而長照險會依據醫師的臨床判定來決定,其決定易受醫師主觀影響,因此實務上常出現理賠爭議。另外,長照險必須每年進行複檢以判定被保人的長照狀態是否符合給付標準,但失能險沒有此規定。 

失能險與長照險理賠金給付方式大不同

理賠判定結束後,接著就是理賠金的給付,而在給付的程序上,「失能險」與「長照險」也有些許不同,以下我們以全球的長照險及安聯的失能險的條款內容來舉例說明: 

失能險理賠金舉例:
「安聯人壽新失能給付健康保險附約(DR2A)」 

安聯人壽享安心失能照護健康保險附約 (NDR1)

從安聯的失能險條款中,我們可看出失能險的理賠條件為「被保人因疾病或傷害,經醫師診斷確定為一至十一級失能程度之一者,按給付比例給付保險金」。

長照險理賠方式舉例:
「全球人壽全面醫靠長期照顧一年期健康保險附約」

從全球的長照險條款中,我們可看出長照險的理賠有幾個流程: 

  1. 被保人必須經專科醫師診斷判定,符合「生理功能障礙」或「認知功能障礙」二者之一。 
  1. 經醫師診斷判定為長照狀態後,從診斷日開始起算為期共90天的「免責期間」。 
  1. 免責期間屆滿後,被保人仍生存且這段期間持續符合長期照護狀態,保險公司按契約內容給付長期照護保險金 
  1. 如果每屆保單周年日仍生存且持續符合長照狀態者,另外給付分期保險金。 

長照險的給付流程,必須經過上述每一個環節且都符合的情況下,保險公司才給付長照保險金,但在實務上,長照險的理賠金申請過程可能會碰到幾個問題: 

  • 專科醫師的判定與被保人家屬的期待容易有落差。 
  • 長照狀態的初期,會需要添購設備、器材以因應生活所需(例如輪椅、電動床),但因免責期90天的規定,被保人無法申請保險金。 
  • 被保人需要定期回醫院複檢是否持續符合長期照護狀態,才能申請下一期保險金,往返醫院上徒增照護者辛勞。 
  • 被保人若於分期保險金給付期間身故或是已無長照狀態,則此契約將停止,亦無餘額貼現。 

失能險與與長照險的理賠給付方式比較: 

  • 失能險沒有免責期規定,被保人拿到醫師的診斷證明書後即可申請保險理賠。 
  • 失能險經診斷證明後,被保人無須再回醫院複檢判定失能狀況,保險給付持續有效。 
  • 失能險被保人若於保證期間內身故,保證期間內的未支付餘額將一次貼現予受益人。 

理財規劃顧問對於失能險與長照險的挑選建議

為了因應高齡化社會帶來的長照壓力,在選擇失能險或長照險的過程中,民眾應從自身健康狀況、經濟能力、長期照護風險自留能力和需求等因素做考量。而從理賠依據、理賠方式中我們可看到: 

  • 失能險的理賠依據較明確、且限制較少,但啟動條件為疾病或傷害,因此自然老化而造成的退化或影響則存在討論空間。 
  • 長照險的理賠啟動條件為符合巴式量表的標準即可,因此涵蓋範圍較廣泛,但在理賠認定上有較多限制,而巴式量表在實務上推行的過程也有較大困難。

另外,長照險的保費也比失能險高,因此民眾在購買前,建議與規劃顧問們討論自身需求,權衡兩種保險的優缺點後,再選擇適合自己的方案。畢竟長期照護牽扯到不只個人生活,還包括身邊親人的生活品質、經濟負擔,因此對每個人來說是一項重要且需要深思熟慮的議題。 

部分資料出處

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