購買醫療險前你要注意的幾件事，你該買「主約」還是「附約」？ 

許多人在購買醫療險前，常聽到業務員對於「主約」與「附約」的說明不清不楚，使得很多人聽不懂兩者有什麼差別。在規劃實務當中，「主約」與「附約」不只是名稱不同，它們的保障形式、規劃邏輯、保費彈性都大不相同。想要保險買得合理、買得足夠，又能讓未來保障不中斷，認清楚主約與附約，是規劃保險的第一步。 

「主約」與「附約」的定義 

• 主約：可以單獨購買的保險，也可以搭配其他附約保險一起購買。 

• 附約：不能單獨購買的保險，必須搭配一張主約保險才可以購買。 

保障形式 

• 主約：主約型醫療險提供日額住院金、定額手術金。 

• 附約：附約型醫療險提供實支實付醫療、日額津貼、手術金、雜費等項目 

規劃邏輯 

• 主約：以合理的保費擁有主約，將保險預算用在附約，通常使用最低保額的壽險主約或醫療險主約。 

• 附約：負責提供足夠保額的醫療需求。 

保費彈性 

• 主約：總保費較高，每年保費皆固定。有保價金的主約未來可做減額繳清，但頭兩年的彈性較低。 

• 附約：保費較便宜，保費會隨年紀增加，未來可以視財務狀況做取捨。 

保險顧問建議的醫療險保險組合為： 

「主約選終身型壽險主約+附約型實支實付醫療險、重大傷病險、日額型醫療險、癌症險等。」 這樣的規劃，能確保核心保障不會因主約變動而中斷，附約則可視需求彈性增減。 

「保障範圍」有哪些？ 

依據醫療險的類型區分，保障範圍有以下幾種： 

實支實付型：

補償住院或門診期間的實際醫療費用，依據收據明細表的項目及金額申請理賠給付，包括耗材及雜費，有額度上限。 

定額給付型：

每次住院、手術給付固定金額，按保險公司的手術比例計算，可彌補住院期間的工作或收入損失。 

癌症險：

針對癌症或癌症引起的併發症給付醫療費用，包括傳統放化療、住院日額等。 

重大疾病/傷病險：

針對特定疾病或意外給付一次性理賠金，單筆金額較大，可補強特定高風險需求。 

手術醫療險：

針對手術，理賠住院或門診進行的微創或日間手術，能彌補一些新式手術的費用。 
以上幾種類型幾乎涵蓋全部的保障範圍，但有些情況屬於除外條件，保險公司可能會婉拒理賠，例如： 

• 非健保認證的新式療法、手術 
• 非必要性治療手術，例如醫美、打玻尿酸 
• 先天性疾病、職業病 
• 自殺、自殘、酒駕、吸毒等非意外事件 
• 預防性的診療，例如打疫苗、健康檢查 

因此，在申請理賠前，建議先與顧問或業務員確認自身保障內容是否符合申請條件。 

醫療險的「理賠額度」與「保費」是否合乎需求？ 

買醫療險不但怕買太貴，更怕買了後卻得不到實質保障。因此「理賠額度」和「保費」是否符合自身需求，在如今這個醫療費用節節高升的社會環境，是非常重要的。 

依據目前實際的醫療支出項目，例如住院費、手術費、自費項目等，都有一個平均費用的範圍，可以當作「理賠額度」是否合乎自身需求的參考值： 

• 住院費：扣除健保病房，現在醫院的一般病房大約2千至6千元，人數越少越貴。 

• 手術費：目前醫院的單次手術費用，平均約3萬至5萬元。 

• 門診：門診醫療包含診療及手術，平均花費約1萬至3萬元。 

• 自費項目：自費項目包含醫療耗材、新式手術、藥品等項目，平均花費約10萬左右。 

• 癌症、重大疾病/重大傷病：較嚴重的傷病、癌症的治療費用，動輒30萬以上是時有所聞。 

根據上述的花費金額，我們能整理出需要的理賠額度為多少之後，再依照自身收入去推算可支出的醫療險保費。一般建議，醫療險的保費不要超過年收入10%，如果會超過，可以嘗試調整以定期險為主，壓低主約成本，或先確保有必備保障，例如實支實付、重大傷病等，待未來收入增加後再做保單調整。 

「續保年齡」足以涵蓋未來風險嗎？ 

定期型的長照險或失能險，續保年齡至75歲，無法涵蓋未來的所有風險，我們可預期人的平均餘命只會越來越長，因此待財務穩定後，建議還是要適時規劃終身型長照險或失能險。 

「健康狀況」是否清楚且如實告知？ 

投保醫療險時，「健康狀況」是保險公司通過核保最重要的依據，也是影響保戶未來的理賠權益。有些業務員為了業績，會誤導客戶刻意隱瞞病史、描述方式避重就輕，但這些舉動反而會讓客戶權益受損，例如保單被解約、理賠遭拒，到時候已繳保費也拿不回來，血本無歸。 

長照險中大宗的醫療支出有哪些？ 

台灣已邁入高齡化社會，長期照護的費用對每個家庭都是一筆沉重且龐大的開銷支出。以下為幾項主要的大宗的醫療支出項目： 

1.看護人力 

無論是待在長照機構還是居家照護，看護人力是最關鍵，最有壓力的支出之一。依照勞動部資料，目前外籍看護每月平均支出為3萬元，本地看護平均每月5萬至6萬元。 

2.長照機構費用 

依據各地區與服務品質不同，長照機構費用會有差異。一般來說，照護型的安養中心每個月費用約在3萬至5萬，而擁有護理人員的長照中心的每月費用會在5萬至8萬，如果是擁有個人房間、專屬看護的高級護理之家，費用可能10萬以上。 

3.醫療耗材與輔具 

在長期照護的過程當中，每天的日常用品、輔具、耗材都是必要性支出，雖然個別單價不高，但長期累積起來也是一筆不小的費用。以失能長者為例，一次性的支出如電動床、防跌裝置、輪椅、電動梯，建置費用可能就超過10萬元以上，其他耗材如紙尿褲、營養食品、保健保養品，每個月累積支出可能也在3千元至8千元不等。 

長照險門診與住院的理賠差異 

在保險理賠當中，許多保戶會遇到的疑問與爭議點，往往就是門診與住院的理賠認定方式不同，因此了解兩者的差異，有助保戶能更有效的選擇適合自身需求的保險規劃。 

• 門診：指病患前往醫院進行診療，但未住院留院觀察，看診返家都在當天。 

• 住院：指醫生評估病患需留院觀察，進行後續的治療、手術等。會在醫院住滿24小時以上。 

兩者的理賠方式差異表 

近年醫療技術的轉變導致無法涵蓋在理賠範圍的情形 

隨著醫療技術的進步，許多治療方式不再需要住院觀察，轉而用門診診療、微創手術等取代傳統醫療技術，對患者來說其實是一大福音，減少住院期與恢復期間，有助更早回到職場、恢復工作收入。然而也因此衍生新的問題，以前的保單可能無法申請理賠。 為了因應保戶無法申請理賠的變化，以下幾點建議： 

定期檢視有效保單內容 

有沒有理賠「門診手術」、「門診醫療」，住院手術及門診手術的定義、涵蓋範圍，都要了解其條款的寫法。 

針對自身需求做內容調整 

保單條款裡的手術、門診手術、自費項目、癌症引起的併發症等定義以及文字闡述方式，都需要詳細審閱，才能確定該商品是不是符合自身需求。 

選擇理賠認定條款寫法較彈性的醫療險 

保單條款的認定方式分為兩種，「概括式條款」及「列舉式」。概括式以範圍來認定，任何醫療費用只要是全民健保無法給付的，都屬於理賠範圍內。列舉式以有列出的項目為主，沒有列舉的就無法理賠。實際狀況要以各家保險公司的規定為準，通常是概括式可爭取理賠的空間較大，對保戶較有利。 

主動尋求業務員或理財顧問協助 

與自己的業務員或理財顧問保持聯繫，隨時聽取第一步消息與變化，並且針對自身可能面臨的風險與治療方式，做適當且合理的調整。 

全民健保有包含哪些醫療項目嗎？ 

全民健保有給付的醫療項目，有以下幾項： 

1.一般門診與住院診療費用 

健保支付大部分的看診費、診療費，以及一般病房費用。民眾需部分支付掛號費、部分藥費與住院差額費用。 

2.急診費用 

健保有支付急診時的檢查與治療費用，但急診掛號費較高，部分需民眾自費。 

3.手術費用 

健保有部分給付許多手術以及相關醫療耗材，實際項目以衛福部健保署每月更新的「健保醫療服務專區」的內容為主。但是特殊的耗材、新式手術都需民眾自費。 

4.慢性病用藥 

許多慢性病，例如高血壓、糖尿病，可申請慢性處方簽，由健保支付大部分藥費。 

5.癌症治療 

傳統治療方式，例如放療、化療與手術，都由健保負擔。但新型治療方式，例如新型標靶藥物、免疫療法都需民眾自費。 

醫療險買多少才夠？ 

醫療險的功能是在遇到疾病或意外時，能移轉就醫費用的支出，維持自己與家人的生活品質，減輕家庭經濟的負擔。因此，醫療險的保障額度，建議先了解住院、手術、疾病治療等醫療費用的實際花費，再根據預算去規劃投保額度。 

有全民健保還需要醫療險嗎？ 

現代醫療技術進步速度之快，各類新式藥品、手術層出不窮，加上政府健保財政緊絀，民眾需自費的醫療項目越來越多，所以醫療險還是有規劃的必要性，而怎麼規劃才不會花冤枉錢，定期檢視保單、考量保費預算平衡、注意保單理賠認定與限制，而不是「有買就好」、「越多越好」，才能規劃出符合自己需求的醫療險。 

醫療險等待期要多久？何時保障生效？ 

等待期是指保單生效後的一段觀察時間，設立的用意是保險公司要排除帶病投保或近期剛發生的疾病風險。在等待期發生的因疾病去住院、手術而提出的理賠申請，保險公司都不予理賠。 

只要過了等待期，醫療險的保障就生效，實支實付險、日額醫療險的等待期為30天，癌症險、重大疾病/重大傷病險通常為90天。實際情況以各家保險公司的條款說明為主。 

醫療險的給付類型？ 

醫療險有兩種給付方式：「實支實付」與「定額給付」，兩種的給付方式各有優缺點，適用的情況也各有不同。 

實支實付型醫療險 

保險公司依據醫院的收據、明細表，在保單規定的限額內進行給付，理賠項目會以醫生開立的診斷證明列舉，凡是必要性支出的健保未給付之自費醫材、手術等，都涵蓋在理賠範圍。 

定額給付型醫療險 

保險公司依據醫生開立的診斷證明，符合保單當中的理賠條件，例如住院、手術，就按住院天數、手術給付表來給付保險金。 

理財規劃顧問推薦購買醫療險嗎？ 

顧問在幫客戶檢視資產組合時，會連同保險內容一起納入規劃。因為完整的理財規劃，「資產成長」與「風險管理」同樣重要。而「風險管理」包含財務風險與醫療風險。 

過往健保幾乎包含所有醫療費用給付，但如今健保財政負擔逐漸加重、自費項目越來越多，想要獲得足夠的保障、維持現有生活品質，醫療險已經是不可或缺的選項。 

推薦的醫療險有哪些？ 

醫療險有非常多種類，各家保險公司銷售的商品及宣傳文宣也是讓人看得眼花撩亂。顧問建議只需要了解自己的需求，再選擇對應的商品即可。在所有醫療風險中，實支實付醫療險涵蓋健保未給付及自費項目、住院及門診、手術，是目前單一商品提供保障範圍最廣泛的醫療險，民眾可以向各保險公司了解保障內容。 

從理財規劃看醫療險的重點？ 

「預防勝於治療」，在討論資產配置、投資之前，顧問們一定會先提醒客戶要把風險管理做好，目的是不要讓辛苦累積的資產被無法預測的生病或意外給浪費掉。 理財規劃的角度來看醫療險，其核心價值就是用小成本保障大資產，並確保後續的投資計畫能持續進行，避免收入中斷或恢復期的時間成本。 

理財規劃的目的是為了確保未來生活無虞，為未來的不確定做好準備。因此，醫療險在理財規劃當中，應當視為必要成本、避險工具，絕對不是無意義的花費 

醫療險會不會有無法理賠的可能？ 

很多人買了醫療險之後，就會認為能申請到理賠保險金，可是實際上常常遇到被拒賠，或是理賠金額不如預期，進而產生爭議糾紛。以下為幾種主要原因： 

未誠實告知健康狀況 

如果投保前刻意隱瞞過往病史或目前體況，保險公司有權解除契約並拒絕理賠。 

等待期間出險 

通常醫療險會設30天等待期，癌症險則90天，如果是等待期內發生的疾病或住院，保險公司則不予理賠。 

診療方式不在條款的理賠範圍 

目前的醫療技術不斷進步，而只要是被歸類為「實驗性質」的診療方式、未被健保納入給付的醫療方式，通常都不在理賠範圍。 

保單給付額度有上限 

有些保險公司醫療險會設立額度上限，或次數的限制，超過的部分則不予理賠 

醫療險的理賠流程是什麼？ 

不同的保險公司和商品有不同的理賠規定和程序，也會受到疾病意外的種類、嚴重程度、發生地點等因素的影響。一般來說，醫療險理賠流程大致如下： 

1. 當發生疾病時，應儘快將其送往醫院或診所就醫，並保留相關的醫療單據和證明。 

2. 準備好醫療診斷書或住院證明、醫療費用收據正本、受益人身分證明，並且不在保險公司除外項目，就能向保險公司申請理賠。 

3. 保險公司收到理賠申請後，會進行審核和評估，並在一定期限內通知理賠結果，如果符合理賠條件，則會支付理賠金額。 

如果你想知道更詳細的理賠流程，你可以參考投保的保險商品的條款或說明書，並聯絡你投保的保險公司、業務員、或是理財規劃顧問。 

醫療險常見的專有名詞 

疾病：
指被保人於契約生效日起三十日以後或復校日起所發生之疾病 

意外事故：
指非故意、非自殺、非疾病所造成的身體傷害或死亡。 

意外傷害事故：
指因非疾病以綺的外來突發事故。 

重大傷病範圍：
指中央衛生主管機關公告之全民健康保險對象免自行負擔費用辦法附表中所載之項目，但不包含8類遺傳性或先天性疾病、早產兒併發症與職業病等項目。 

保額：
指保險公司承諾在發生保險事故時支付的最高金額。 

保費：
指被保人向保險公司支付的金額，以換取保險公司提供的保障。 

除外責任：
指保險公司所規定的不承擔理賠責任的情況，例如因酒精或毒品影響而發生的意外、從事危險活動或違法行為而發生的意外、未經合法醫師治療而導致的後遺症等。 

總結 

隨著台灣高齡化社會與醫療技術快速進展，民眾雖然擁有全民健保的庇護，未來仍面臨重大疾病、慢性病與長期照護、自費醫療耗材等龐大的醫療開銷。如果想要有效移高額醫療費用的風險壓力，除了健保，更應規劃完善的醫療保險。 

如果您覺得此篇文章有幫助，歡迎與專業顧問聯繫，讓我們陪您一同檢視自己的保障是否足夠，依照您的需求量身打造合理、實用的醫療保險規劃。 

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